Медицинская реформа: да, нет или возможно?

О  необходимости проведения в Украине медреформы говорят уже не один год. Но когда проблема столь многогранна, а обсуждающих так много, что же такое эта реформа и когда она начнется, так толком никто и не знает. Чтобы разобраться с вопросом, стоит начать с того, что на данный момент в Украине действует постсоветская медицинская система, которая на бумаге гарантирует людям бесплатное лечение, но по факту не имеет достаточно средств, чтобы реализовать данный постулат в жизнь. В результате украинцы сами должны думать, как и за какие деньги решать свои проблемы со здоровьем. Более того, всевозможные благотворительные взносы, то и дело требуемые администрациями больниц, вызывают у населения раздражение и недопонимание — «ведь все бесплатно, так ведь?».

 

Первый блин…

Наверне, чуть ли не впервые всерьез за реформирование украинской медицины взялись в 2013 году. Тогда, на первом этапе реформирования, первичное звено медицинской помощи, согласно новой модели, отдавалось центрам первичной медико–санитарной помощи с сетью амбулаторий и ФАПов. Центры отвечают за предоставление базовой помощи, оказываемой пациенту при первом обращении к врачу и определенной приоритетом в реформировании системы здравоохранения Украины. Была отделена от первичной помощи вторичная амбулаторная медицинская помощь, которая теперь предоставляется клинико–диагностическими центрами или клинико–диагностическими подразделениями больниц.

Далее же, согласно задумке авторов реформы, должно было последовать создание в Украине госпитальных округов, которые  состоят из учреждений первичного уровня (центров ПМСП с сетью амбулаторий) и учреждений вторичного уровня, к которым относятся:

— консультативно–диагностические центры/подразделения больниц;

— многопрофильные больницы интенсивного лечения;

— больницы восстановительного (реабилитационного) лечения;

— больницы планового лечения,

— хосписы;

— специализированные медицинские центры.

Все эти процессы происходят как раз сейчас, но к ним добавилась абсолютно новая ветка реформирования — переход на европейскую или, если угодно, на страховую медицину. Предвестником данного перехода стало заявление, сделанное в марте 2014–го года тогдашним Министром здравоохранения Олегом Мусием. «Мы планируем введение общеобязательного государственного социального медицинского страхования. Будет в ближайшее время предложенный проект закона об общеобязательном государственном медицинском страховании с отсрочкой его введения. Это связано с тем, что нужно систему подготовить к вводу этого медицинского страхования, чтобы не оказалось так: с первого января медицинское страхование, а ничего не готово. Бесплатной системы здравоохранения нет нигде и быть не может. Это осуществляется за счет бюджета или фонда медицинского страхования, который должен был существовать в государстве. Безусловно, тот бюджет, который есть на сегодня, — это 3% от ВВП, он совершенно не устраивает систему здравоохранения, потому что люди должны еще столько же доплачивать из собственного кармана», — отметил Мусий.

В то время заявление было встречено неоднозначно, но все же определенный новаторский подход не мог не радовать медиков, которым по сути обещали устранить проблему недофинансирования и, как следствие, постоянного финансового конфликта между ими и пациентами.

 

Грузинский опыт для Кировограда и всей Украины

Через год новый Министр Александр Квиташвили сообщил — безболезненно перейти на страховую медицину не получится.

«Переход на страховую медицину не означает отказ от бесплатной медицины. Страховка — это один из источников финансирования и не более того. Переходить из одной системы на другую — это и не планируется, и невозможно так быстро», — подчеркнул Квиташвили.

При этом он отметил, что система страховой медицины в Украине полноценно заработает только после реформирования системы в целом. «Для того, чтобы нам переходить на страховые схемы, которые будут работать в стране, нам надо сначала реформировать сеть, которая сегодня вообще неадекватна, ни одна страховая компания не сможет работать в такой ситуации, когда сеть настолько устарела, инфраструктура огромная и большие расходы», — отметил министр.

Время шло, а реформа все топталась на месте, обростая все новыми деталями и планами. Более того, к активной фазе реформирования, при содействии народного депутата Украины Константина Ярынича, планировалось первоначально приступить именно на территории Кировоградской области. Об этом заявил сам Ярынич после поездки делегации кировоградских медиков и чиновников в Грузию.

 

Пробуксовка

Как известно, предложенная медицинская реформа на данный момент прописана в нескольких законопроектах, но основные принципы содержатся в Законе № 4456 «Об организации медицинского обслуживания населения в Украине» и № 2409 «Об основах государственной политики здравоохранения».Не менее важным документом является и законопроект № 2309–д «Об автономизации учреждений здравоохранения», за который никак не удается не просто проголосовать на заседании Верховной Рады, но и согласовать его на парламентском комитете по здравоохранению. Недовольство подобным бездействием высказал недавно все тот же нардеп Константин Ярынич «Украинской правде».
«Положения законопроекта должны предоставить учреждениям здравоохранения первые рычаги для обеспечения их самостоятельности в принятии управленческих и финансовых решений, избавить больницу от бессмысленного выполнения плана «койко–дней» и начать переход от совкового принципа содержания учреждений здравоохранения к цивилизованным отношениям. То есть когда государство закупает для своих граждан медицинские услуги, фиксируя это соответствующим контрактом.

Эти изменения актуальны уже не первый десяток лет.

Все надеялись, что после Революции Достоинства новый состав правительства и комитета Верховной Рады изменит отечественную систему здравоохранения.

Однако любые попытки зафиксировать эти изменения на законодательном уровне блокировались. Вроде, из–за опасений относительно коррупционной приватизации учреждений здравоохранения недобросовестными «автономизаторами», в частности, руководством МОЗ.

Казалось, после того как Министр здравоохранения Александр Квиташвили был уволен, должна была появиться надежда на конструктивную работу Комитета в этом вопросе. И более или менее слаженная работа Комитета здравоохранения, которую мы наблюдали на протяжении последнего времени, давала основания верить, что желание реформировать здравоохранение возьмет верх над политическим личностным противостоянием.

Однако «попытка» Комитета рассмотреть подготовленные экспертной рабочей группой поправки к законопроекту №2309а–д, показала, что у руководства Комитета есть свое видение по этому поводу.
Но необходимые для реформы решения все–таки можно принимать через профильный комитет. Об этом свидетельствует недавний опыт с принятием законопроекта №4484 «Об упрощении регистрации лекарственных средств».

В конце концов, и парламентарии, и чиновники, и эксперты вместе соглашаются, что автономизация является первым обязательным шагом в медицинской реформе.

Это зафиксировано в Соглашении о Коалиции депутатских фракций «Европейская Украина», в программе деятельности правительства, в заявлениях международных экспертов, пациентских и общественных организаций.

Причем, четко указаны именно те положения, которые упорно игнорируются отдельными членами Комитета, ключевым из которых являются конечные сроки реализации закона. Без так называемых дэдлайнов реформа раз и навсегда превратится в имитацию».

 

Город готов к реформам?

Поддерживает коллегу–медика и начальник управления здравоохранения Кировоградского городского совета Оксана Макарук, которая уверена — город давно готов к реформированию, но без законодательной базы и «отмашки сверху»все действия местных властей будут восприняты как самодеятельность. «Кировоград был одним из первых городов, где более–менее безболезненно разделили сферу  здравоохранения по ступеням предоставления медпомощи. Этого удалось добиться во многом благодаря слаженной работе медиков–чиновников и медиков–практиков, которые прислушивались к мнению друг друга, а не только выполняли подготовленные Киевом директивы. Даже сегодня, в то время как в Верховной Раде никак не могут решить, когда же начнется полноценный переход на страховую медицину,  мы продолжаем делать свою работу, модернизируя, оптимизируя, наращивая технический и интелектуальный потенциал наших медзаведений.

В течение последних лет Кировоградским городским советом уделяется значительное внимание к проблемам медицины города, в частности выделяются значительные средства из городского бюджета для приведения лечебно–профилактических учреждений города в надлежащее санитарно–техническое состояние, для создания комфортных условий для пациентов и медиков, обновления лечебно–диагностического оборудования, внедрения и выполнения мероприятий отраслевых программ социальной направленности в соответствии с программой «Здоровый город».
Так, в 2016 году из городского бюджета  на систему здравоохранения выделены средства на общую сумму 5,454 млн. гривен, которые будут истрачены в том числе на проведение бесплатного медицинского осмотра жителей города, вакцинацию детей до 6–ти лет и проведения туберкулинодиагностики, обеспечение бесплатного и льготного отпуска лекарственных средств по рецептам врачей в случае амбулаторного лечения и многое другое.

Более того, отдельной статьей в городском бюджете на этот год предусмотрена покупка нового оборудования, а также проведение капитальных ремонтов медзаведений».

 

Нам удалось узнать отношение к процессам в отрасли и непосредственно врачей–практиков, которые, как никто, понимают необходимость реформирования системы здравоохранения. Более того, могут указать на нюансы, на которые в «высоких кабинетах» могут просто не обратить внимания. Нашим собеседником стал известный в Кировограде врач–онколог, заведующий отделением дневного пребывания КУ «Кировоградский областной онкологический диспансер» Андрей Гардашников, который успешно сочетает работу с общественной деятельностью, благодаря чему узнаваем не только пациентами, но и рядовыми кировоградцами.

 

— Как по–вашему, в чем должна заключаться сама медреформа?

— Це питання не зовсім за адресою. Для того, щоб повноцінно впровадити реформу, має чітко працювати команда фахівців–управлінців. Основні напрямки, які бачу я: це посилити первинний рівень та дати йому більшу самостійність та більшу вагу в наданні медичної допомоги. Опрацювати ефективну систему фінансування охорони здоров›я. Можливо, солідарної — вивчаючи модель страхової медицини та її поєднання з бюджетним фінансуванням (у якої є свої переваги, але є й чимало критики, яка також здається розумною). Модель, яку опрацьовувало Міністерство на чолі з Олександром Квіташвілі, де визначається ціна за медичну послугу, та фінансується (купляється) саме медична послуга, мені здається варта обґрунтованого втілення в життя. Також вважаю корисним, а, можливо, і єдиним можливим шляхом — продовження роботи по створенню державно–приватного партнерства. Є діагностика та лікування, які не здатна забезпечити держава? Нехай держава купує ці діагностичні та лікувальні послуги для пацієнтів у приватних фірм. З вивченням економічної обґрунтованості запропонованих цін на ці послуги. Дуже важливою є надання можливості лікувальному закладу самому заробляти фінанси для свого утримання. Те, що зараз назвали автономізацією лікувальних закладів. Підвищення рівня умов в лікувальних закладах та надання можливісті медичним працівникам легально мати достойну оплату своєї праці — все це важко переоцінити в сенсі впливу на якість медичної допомоги, що надається цими лікувальними закладами та медичними працівниками.

Одним з необхідних компонентів реформи я вважаю розробку адекватного спілкування між рівнями надання медичної допомоги. Прибрати неадекватну ворожнечу між рівнями, яка на сьогодні, на мій погляд, існує. Не можливо надати якісну допомогу пацієнту на первинному рівні? Адміністрації закладів первинного та вторинного рівнів мають узгодити перевід пацієнта на вторинний. Або на третинний, якщо є потреба — тут вже має бути залученою адміністрація третинного рівня. Так само стосовно медичної паліативної допомоги. Її мають надавати заклади всіх рівнів — в залежності від показань у конкретного пацієнта.

Не такі глобальні, але тим не менше, на мою думку, важливі кроки: це підвищення ефективності роботи самого Міністерства охорони здоров›я. У МОЗу має бути зв›язок з рядовим лікарем (зараз фактично заборонено звертатися лікарю–практику в МОЗ безпосередньо, скоріше за все його чекають за це репресії) та з громадськістю. Ситуація, коли зміна неефективних наказів МОЗу триває роками — неприпустима. Також важливо, щоб у кожного лікаря був доступ до всіх наказів МОЗ з легким пошуком на його сайті. Це начебто має бути достатньо нескладним, але в реальному житті складається враження, що накази МОЗ — це не документи, які є обов›язковими для виконання всіма лікарями країни, а якісь таємні документи, доступ до яких мають тільки “обрані” та “посвячені”. До речі, і контроль за виконанням наказів МОЗ, стандартів та протоколів — також має бути нормально організованим.

На мою думку, обов›язковим є підвищення рівня професійних дискусій в медичних закладах. На сьогодні є авторитарний стиль керування лікувальними закладами. Все вирішує одна людина, яка просто фізично не може мати всі спеціальності. І виходить, що саме вона приймає рішення щодо лікувального процесу в тому числі і в тих спеціальностях, в яких вона не має ані досвіду, ані знань. І тут все залежить тільки від особистої критичності керівника. Якщо такого критичного погляду на себе немає — це практично біда.

Має бути підсилена інформаційна забезпеченість лікарів. Мають стимулюватися переклади іноземної медичної літератури, розповсюдження світових стандартів лікування, видання української фахової літератури. Вся ця література має бути доступною для лікарів будь–якого міста України.

Має бути якісний зворотній зв›язок лікарні та пацієнтів. Лікарня має зробити все для того, щоб діагностика та лікування були б зручними для пацієнта. В тому числі, аналізуючи зауваження та пропозиції пацієнтів та громади.

Має бути забезпеченим правовий захист як пацієнта, так і медичного працівника, а також правова грамотність і тих, і інших.

Забезпечення ліками по державних програмах також має відбуватися більш ефективними шляхами. Не вгадувати лікарі мають на рік на перед — скільки якого препарату знадобиться, коли складається потреба (яку ніколи не забезпечували на 100%), а по факту наявності людини, для лікування якої потрібні ліки, які будуть забезпечені державними програмами — мають замовлятися та оплачуватися бюджетним коштом ці препарати. Знову ж таки, держава має продумати, яким чином уникнути спекулятивних цін на ці ліки.

Обсяги медичної допомоги мають також дуже ретельно вивчатися та потужності лікувальних закладів мають змінюватися з врахуванням зі змінами тих обсягів. На сьогодні є якісь бездумні команди: будь–якою ціною скоротити кількість ліжок. І це називають оптимізацією. Тим більше — практично заборонено збільшувати кількість ліжок та ставок. І нікого не цікавить, що для якісного виконання роботи людей треба більше, кабінетів треба більше. Чіткий аналіз завантаженості роботою лікувальних закладів, зрозуміле та адекватне реагування на зміни цього параметру, відмова від бездумного та механічного скорочення ліжок та послаблення потужності лікувальних закладів — також достатньо важлива складова підвищення ефективності їхньої роботи, на мою думку.

Мені здається, якщо було б бажання включити ці кроки як компоненти запланованого реформування — можна було б досягти чималого покращення якості роботи медичних закладів.

— Возможно ли реформировать систему в Кировограде до того, как будет запущен процесс в Киеве?

— Я не є юристом, але чую про плани зробити пілотний проект в межах нашої області. Я уявляю собі так: за умови згоди центральної влади можливе втілення якоїсь частини реформування в нашій області. Після впровадження змін мають бути оцінені плюси та мінуси тих змін та при позитивному досвіді його вже мають застосовувати по всій країні.

Особисто я, враховуючи інертність чиновників Міністерства охорони здоров›я та наявність власних інтересів у багатьох з депутатів–членів Комітету з питань охорони здоров›я Верховної Ради України, які блокують зміни у всеукраїнському масштабі (підтримують необхідні зміни тільки 2 депутати з Комітету), ставлюсь до ідеї «пілоту» на Кіровоградщині скоріше позитивно. Звісно, трохи лячно. Але, якщо зміни впроваджуватимуть продумано, є багато шансів на користь того, що саме Кіровоградщина подасть приклад, як треба організовувати існування охорони здоров›я.

— Если абстрагироваться и представить, что реформирование запущенно и набирает обороты. Как вы думаете, может ли этот процесс пройти безболезненно?

— Ні, це неможливо. Ми всі до чогось звикли. І поки ми звикатимемо до нових умов — ми будемо незадоволеними, будемо бурчати та лаяти тих, хто затіяв зміни. Будь–які зміни ніколи не проходять безболісно. Лікарям, сестричкам доведеться звикати до необхідності змінювати свій рівень, інтенсивність своєї роботи. Уявіть себе на місці дільничного терапевта, який займався, наприклад, тільки тим, що видавав лікарняні листи з приводу ГРВІ та призначав “БАДи”, а з приводу інших питань, пов›язаних з лікуванням пацієнтів, не особливо напружувався. А тут виникає система, де треба ставати справжнім сімейним лікарем, де треба контролювати лікування пацієнта на інших рівнях та супроводжувати це лікування після виписки пацієнта зі стаціонару. Треба якісно лікувати ту частину пацієнтів, яких необов›язково госпіталізовувати в стаціонари. І, якщо ти якісно лікуєш пацієнта, в тебе буде їх багато — люди будуть прагнути лікуватися саме в тебе. І в тебе буде більший прибуток. А якщо ти залишився на старому рівні — ти зароблятимеш менше. І вже не буде системи, де однакова зарплатня і в того дільничного лікаря, який перевантажений роботою та підвищує свій рівень, і в того, хто прийшов, відсидів робочий день та — пішов. Звісно, звикнути до такого не буде дуже легко.
Пацієнти також звикатимуть до того, що чималий обсяг лікування можна буде вирішити в амбулаторії, та не є обов›язковим в кожному випадку лягати для лікування в міську чи обласну лікарню (до чого звикли). Людям важко буде зрозуміти, що відкрита чесна ціна за медичну послугу, яка є прорахованою та зрозумілою, це краще, ніж умовно–добровільні “благодійні внески” за аналізи, УЗД, рентген–дослідження та інші медичні процедури, які де–факто давно вже не є безкоштовними. Але, я впевнений, що з часом, коли стане ясно, що чесна ціна за медичну послугу виявиться і дешевшою, і зрозумілішою за нинішню “безкоштовну” медицину, вони будуть підтримувати зміни.

Також цілком можливо, що лікувальні заклади припинять очікувати десятками років фінансування для проведення ремонтів, а зможуть самостійно створювати умови для перебування в них пацієнтів та роботи працівників закладу.

А у нас як виходить? Ми на чому світ стоїть лаємо існуючу систему, незадоволені всі: лікарі, суспільство, політики. Але раптом хтось в чомусь планує чи проводить бодай маленькі зміни, тут же піднімається галас: руйнують медицину! Але добитися того, щоб медицина стала кращою та нічого при цьому не змінити,  неможливо! Як неможливо зробити зміни, при яких всім буде зручно. Якщо у нас є неефективні заклади чи є на посадах зайві люди, які і не працюють особливо, але для чогось “рахуються” — тоді завантаження їх роботою при оптимізації викликатиме супротив та нерозуміння. Але чи настільки ми багата країна, щоб фінансувати те, що не працює, та те, що особливо й не є потрібним та ефективним?

Подытожить же хочется напоминанием о том, куда мы стремимся. Не стоит забывать о том, что в ЕС страховая медицина давно уже реализована, более того, дает прекрасные результаты. Конечно же, сомнений в том, что этот путь будет длительным и проблемным, у меня лично не возникает, но, может, стоит начать что–то делать, дабы потом не оказалось, что мы в очередной раз в чем–то отстаем от Европы.

Матеріал публікується в рамках проекту «Точне відображення Угоди про асоціацію Україна-ЄС в українських медіа», що реалізується Громадською організацією «Інтерньюз-Україна» у партнерстві з Товариством Лева та Фондом міжнародної солідарності (Польща).

Публікація цього матеріалу стала можливою завдяки підтримці американського народу, що була надана через Агентство США з міжнародного розвитку (USAID) та Міністерства закордонних справ Республіки Польща. Зміст публікації є виключно відповідальністю автора/редакції  [вставити назву редакції] та необов'язково відображає точку зору USAID, уряду США та МЗС Польщі.

 

Александр Летов